# 연료 고갈로 두 엔진 정지 후 추락 (2016.03.27)

> 2016년 3월 27일 경기 화성시 장안면에서 발생한 헬리콥터 사고(BO105CBS-5, 산불 진화)의 기본 사실과 항공·철도사고조사위원회 조사보고서가 결정한 원인입니다.

Source: https://safety-intelligence.org/ontology/events/2016-03-27-hl9603/

## 기본 사실

- 날짜: 2016년 3월 27일
- 종류: 사고
- 기체 종류: 헬리콥터
- 발생 국가: 대한민국
- 장소: 경기 화성시 장안면
- 기종: BO105CBS-5 (HL9603)
- 용도: 산불 진화
- 사고 유형(CICTT 기준 분류): [FUEL 연료 관련](https://safety-intelligence.org/ontology/occurrence-categories/fuel.md), [LALT 저고도 비행](https://safety-intelligence.org/ontology/occurrence-categories/lalt.md)
- 사망자: 1명
- 조사 상태: 최종 보고서 발간
- 출처: 항공·철도사고조사위원회 최종 조사보고서 AAR1603

## 원인

- 원인: “①HL9603은 산불진화 비행 중 주연료탱크 펌프스위치가 "OFF“ 된 상태로 비행하여 주연료탱크의 연료가 서플라이연료탱크로 공급되지 않아서연료고갈로 인한 엔진정지로 추락하였다.”
- 원인: “②연료고갈 전에 저연료경고등이 점등되었으나, 기장은 이를 인지하지 못하고 계속 비행하였다.”
- 원인: “③기장은 비행 중 2개의엔진정지 시 비행교범에 따른 적절한 비상절차를 수행하지 못하였다.”
- 기여요인: “①기장은 엔진시동 시 비행교범의 시동절차를따르지 않고, 배터리 보호를 위해관행적으로 주연료탱크 펌프스위치를 “OFF”한 상태에서 시동을 걸었다.”
- 기여요인: “②HL9603 계기판의표기 및 저연료경고등 표기는 독일어69)로 되어 있어 계기내용을 이해하는데 혼란이 있었다.”
- 기여요인: “③조종사에게 비행 중 엔진정지 시조치절차 등 비상절차에 대한 실질적인 훈련을 하지 않아조종사는 적절한 비상절차훈련을 받지 못하였다.”

사고조사의 목적은 사고의 재발 방지이며, 비난이나 책임을 묻기 위한 것이 아닙니다.

## 연결된 사건

- FUEL 연료 관련: [상승 중 엔진 정지로 비상착륙 (2010.11.21)](https://safety-intelligence.org/ontology/events/2010-11-21-hl1070.md), [연료 고갈로 엔진 정지 후 추락 (2011.04.04)](https://safety-intelligence.org/ontology/events/2011-04-04-hl9400.md), [연료 고갈로 비상착륙 중 과충격 (2012.02.06)](https://safety-intelligence.org/ontology/events/2012-02-06-hl9403.md), [연료 고갈로 학교 운동장 비상착륙 (2013.02.09)](https://safety-intelligence.org/ontology/events/2013-02-09-hl9190.md), [이륙 직후 엔진출력 감소로 비상착륙 (2014.01.07)](https://safety-intelligence.org/ontology/events/2014-01-07-hl1067.md)
- LALT 저고도 비행: [저고도 공중기동 중 지상 충돌 (2005.10.23)](https://safety-intelligence.org/ontology/events/2005-10-23-storm-280g.md), [방제 중 고압선 충돌 (2010.06.24)](https://safety-intelligence.org/ontology/events/2010-06-24-hl9149.md), [방제 중 송전선 충돌 (2011.08.21)](https://safety-intelligence.org/ontology/events/2011-08-21-hl9153.md), [방제 중 고압선 충돌 (2012.07.21)](https://safety-intelligence.org/ontology/events/2012-07-21-hl9196.md), [수면 접근 중 호수 추락 (2013.05.09)](https://safety-intelligence.org/ontology/events/2013-05-09-hl9467.md), [항공방제 비행 중 논에 추락 (2014.08.11)](https://safety-intelligence.org/ontology/events/2014-08-11-hl5110.md), [방제 중 스프레이 붐이 지선에 걸림 (2016.07.23)](https://safety-intelligence.org/ontology/events/2016-07-23-hl9188.md), [송전선 충돌 후 하천 비상착륙 (2017.05.08)](https://safety-intelligence.org/ontology/events/2017-05-08-hl9414.md), [외부 화물이 나무에 걸려 추락 (2017.06.13)](https://safety-intelligence.org/ontology/events/2017-06-13-hl9157.md), [방제 중 전신주 지선에 걸려 추락 (2017.08.16)](https://safety-intelligence.org/ontology/events/2017-08-16-hl9188.md)
- 같은 기종 계열: [꼬리회전날개 조종 상실로 추락 (2016.01.30)](https://safety-intelligence.org/ontology/events/2016-01-30-hl9617.md)