연료 고갈로 두 엔진 정지 후 추락

기본 사실

원인

• 원인

  ①HL9603은 산불진화 비행 중 주연료탱크 펌프스위치가 "OFF“ 된 상태로 비행하여 주연료탱크의 연료가 서플라이연료탱크로 공급되지 않아서연료고갈로 인한 엔진정지로 추락하였다.

• 원인

  ②연료고갈 전에 저연료경고등이 점등되었으나, 기장은 이를 인지하지 못하고 계속 비행하였다.

• 원인

  ③기장은 비행 중 2개의엔진정지 시 비행교범에 따른 적절한 비상절차를 수행하지 못하였다.

• 기여요인

  ①기장은 엔진시동 시 비행교범의 시동절차를따르지 않고, 배터리 보호를 위해관행적으로 주연료탱크 펌프스위치를 “OFF”한 상태에서 시동을 걸었다.

• 기여요인

  ②HL9603 계기판의표기 및 저연료경고등 표기는 독일어69)로 되어 있어 계기내용을 이해하는데 혼란이 있었다.

• 기여요인

  ③조종사에게 비행 중 엔진정지 시조치절차 등 비상절차에 대한 실질적인 훈련을 하지 않아조종사는 적절한 비상절차훈련을 받지 못하였다.

사고조사의 목적은 사고의 재발 방지이며, 비난이나 책임을 묻기 위한 것이 아닙니다.

연결된 사건