항공 사고와 준사고를 시간순으로 놓고, 사고 유형과 기체 종류로 서로 연결합니다.
원인 조종자는 활주로에 착륙하기 전 배풍로에서 활주로의 안전상태를 확인하고, 복행을 결심하면 즉시 상승 동력으로 증가시키고 항공기 균형을 유지한 상태에서 플랩을 올린 후 정상상승 또는 선회를 하였어야 하나 사고항공기는 이러한 절차를 준수하지 않았다.
원인 사고의 주된 원인은 액슬 오버홀시 부적절한 기계가공에 의해 아래의 균열이 발생한 것으로 판명되었다.
원인 기장은 제자리비행을 하면서 유도사B의 무선통화에 따라 조종을 하였으며, 유도사B의 유도가 적시에 적절하지 못하였다.
원인 압축기를 세척하지 않고 장시간 운영하여 발생된 엔진 서지(Surge)와 연료조절기(FCU)의 트림 조절 불량이 엔진 출력 감소의 원인
원인 630편은 순항고도에서 갑작스럽게 청천난기류와 조우하여 급강하 하였고
원인 (주)한벨에서는 9163편의 기장에 대하여 규정으로 정해진 적절한 휴식시간을 보장하지 않았고, 기장은 7월 23일부터 단독으로 1일 평균 6시간18분의 방제비행을 실시하였으며, 사고 당일에는 08:18분부터 11:41분까지 사고기의 엔진정지 및 휴식 없이 비행을 하였다.
원인 스톰"은 일몰 시각 이후 지형지물의 육안 식별과 비행자세 판단이 제한적인 저고도에서 기동 공간이 확보되지 않은 공중기동으로 지상에 충돌되었다.
원인 운항승무원들이 지상활주를 하는 동안 사주경계 및 지상표지에 대한 확인을 소홀히 하는 등 “조종사의 주의의무”를 다하지 못하였다.
원인 876편 운항승무원들은 항공로 및 공역의 뇌운과 난기류에 관한 특별한 정보를 검토하지 않았다.
원인 A broken flange in the automatic mode motor drive component caused the FWD outflow valve failed and the subsequent failure of both auto modes in driving the FWD outflow valve. The failed valve in both auto modes caused the cabin pressure loss.
원인 1027기 조종사는 착륙조작(Flare) 단계에서 항공기 기수를 활주로에 일치시키기 위한 디-크랩(De-Crab) 조작을 하는 동안 기량 미숙으로 인하여 항공기가 활주로 밖으로 벗어나는 것을 막지 못하였으며, 안전 착륙이 불확실한 상황에서 복행(Go-Around)을 실시하지 않고 무리하게 착륙을 시도하였다.
원인 엔진 제작사 정비과정에서 엔진 장탈·착 매뉴얼 절차를 이행하지 않음으로써 #4 베어링 리테이닝 플레이트에 장착볼트와 키와셔를 장착하지 않았다. - 리테이닝 플레이트가 뒤로 밀려나면서, 엔진 내부의 오일과 뜨거운 가스(Hot Gas)가 새어나와 발화되면서 내부 화재가 발생하였으며, 내부의 압력이 급격하게 상승하여 폭발 하면서 저압터빈 전방 플러그 캡을 파손시켰으며, 오일과 함께 엔진 흡입구 밖으로 튀어 나가면서 엔진에 서지가 발생하고 계속해서 오일이 새어나갔다.
원인 8942편 운항승무원들이 뇌우회피를 위해 선정한 비행경로는 뇌우로 부터 이격거리가 충분하지 않았고, 고도 강하를 하는 동안 뇌우에 대한 주의가 충분하지 못하였으며, 뇌우에 근접하였을 때 선택된 비행 방향은 뇌우회피에 적절하지 않았다.
원인 조종사는 정상 착륙 시기를 놓치고 늦게 조종간의 당김을 시도하여 주 착륙장치가 활주로 노면에 충돌되면서 튀어 오르자 급하게 기수 들림을 방지하기 위하여 조종간을 앞으로 밀었으나, HL1070은 급격히 기수가 내려가면서 퍼포징 현상이 강하게 발생되며 전방착륙장치가 먼저 활주로에 충돌되었다.
원인 기장은 적정한 접근속도와 강하율을 유지하기 위해 항공기 자세와 출력을 효과적으로 사용하지 못하였다.
원인 ICN control made a non-standard call to the EF306 during its descent when passing FL340. EF306 flight crew did not fully comprehend the ATC instructions, failed to confirm the instructions and stopped descending at 33,800 ft. Both parties did not apply standard radiotelephony procedures and phraseologies. These anomalies contributed to the TCAS event between EF306 and TG659.
원인 205편은 부적절한 출력조절(Power Control)에 의한 과다한 착륙속도 때문에 기수가 수평 아래로 내려간 자세(Negative Pitch Attitude)로 최초접지가 이루어지면서 퍼포징(Porpoising)에 진입하였고, 퍼포징 진행과정에서 항공기를 활주로에 밀착(Hold) 시키고자 승강타를 과도하게 아래 방향으로 사용한 조작이 전방착륙장치의 설계수직속도 한계치를 초과하는 접지를 유발하였다.
원인 It is estimated that this serious incident was caused by that the captain and the first officer made a landing by misidentifying the parallel taxiway for the runway.
원인 고압터빈 2단계 베인이 설계 취약점과 열응력에 의해 떨어져 나가면서 터빈로터 블레이드에 충격손상을 주었으며 고주파 피로(High Cycle Fatigue)가 진행되어 블레이드를 파손시켰다.
원인 항공․철도사고조사위원회는 제주항공이 타이어를 장착하거나 취급하는 과정에서 『3번 바퀴의 내․외측 베어링이 아래 이유 중의 하나로 인해 손상되었고, 손상된 베어링이 케이지로부터 분리되면서 허브를 파손시켰으며, 허브의 파손으로 인하여 타이어가 항공기로부터 이탈 된 것.』으로 추정하였다.
원인 기장과 부조종사는 활주로 진입 전 활주로 명칭표지나 표지판을 보고 활주로 식별을 하지 않았으며, 기장은 주기장에서 가까운 쪽 활주로가 이륙활주로라는 강한 습관적 착각을 하였고 부기장은 정해진 표준운영절차에 따른 이륙 전 절차에만 몰두한 결과 비허가 활주로로 침범하는 사실을 인지하지 못하였다.
원인 항공․철도사고조사위원회는 이번 준사고의 원인으로 엔진에 장착된 역추력장치 캐스케이드 베인장착 지지대의 링 피팅 고정볼트가 장시간 사용으로 마모되고 피로가 누적되어 역추력장치 작동 중 파손되어 떨어져 나간 것으로 판단하였다.
원인 항공․철도사고조사위원회는 비행 중은 물론 착륙활주 도중에도 방향타가 조종사의 페달 입력에 반응하지 않는 결함이 조종사에게 인지되지 않은 것이 사고의 원인이며
원인 레이돔 전면의 내피 분리 현상이 785편 비행 이전부터 계속 진행되어 레이돔의 구조강도가 설계 강도보다 약해진 상태에 있었다.
원인 조종자는 등록하지 않은 항공기로 정원을 초과한 과중량 상태 및 조종자의 부적절한 이륙 조작을 실시하여 항공기의 이륙속도 도달을 지연시켰고, 또한 이륙속도에 도달하지 못한 상태에서 부양을 시도함으로써 항공기는 잠시 강제 부양되었지만 더 이상 상승하지 못하고 추락하였다.
원인 정비 작업조 교대 시 정비 작업상의 특기사항이 전달되지 않아 Fuel Transfer/Jettison Circuit Braker가 정상 위치에 리셋되지 않았다.
원인 학생조종사는 재이륙 단계에서 단발 프로펠러 항공기의 특성에 의한 토크 현상을 막지 못하였으며, 그 결과로 항공기가 활주로 좌측 밖으로 벗어날 정도가 되자 이를 막기 위하여 우측 방향타를 급격하게 사용하였다.
원인 8147편이 관제기관과 7분 9초간 양방향 통신이 정상적으로 이루어지지 않은 것은 기장용 핸드 헬드 마이크 키의 접속 불량으로 인한 일시적인 스위치 고착현상 때문이었다.
원인 기장은 항공기가 활주로에 접지한 후 기수가 들리는 현상을 심한 바운싱으로 판단하여 복행을 실시하였으며, 이 복행 과정에서 항공기 피치 자세가 항공기의 기하학적 제한치를 초과함으로써 후미 동체가 활주로에 접촉하게 되었다.
원인 HL9158은 화물공수 임무 중 콜렉티브 유압작동기 가압라인이 파공됨에 따라 No.1 유압시스템의 유압오일이 전량 누출되었고, 이로 인하여 미부회전익 조종 페달이 고착되어 비상착륙 하였다.
원인 PA34기 조종사는 “Taxi to runway 32L via W2, Hold short of runway 32L"라는 지상활주 관제지시 용어와 비행장내 관제 관할 구역과 무선통신 절차를 자의적으로 이해하여 유도로 W2에서 대기하면서 관제탑의 허가를 받고 활주로를 횡단해야 된다는 의식이 없이 활주로를 횡단하였으며, “Hold short of”라는 지시는 간과하고 복창하지 않았다.
원인 부조종사가 강하율을 감소하기 위해 출력을 증가하는 대신 피치자세를 증가시키는 조작을 하였다.
원인 HL9292 승무원이 악기상 상황에서 헬기장이 구름에 덮여 식별이 되지 않았음에도 불구하고 높은 속도와 자동조종모드로 무리하게 착륙을 시도하다가 복행 도중 적절한 비행자세를 유지하지 못하여 지면에 충돌한 것이 이 사고의 원인이고,
원인 좌측 주착륙장치 대수리를 하는 과정에서 피봇 고정 핀에 안전선(Safety Wire)을 하지 않았고, 운영자도 그 사실을 발견하지 못한 상태로 장시간 운영하였다.
원인 사고기는 공중 곡예 비행을 할 수 없도록 제작되었음에도 불구하고 사고기 조종자가 루프기동 조작을 동승자에게 가르쳐 주는 과정에서 부적절한 조작이 있었고, 이로 인하여 결국 사고기는 수직 강하 자세에서 불충분한 고도 때문에 수평 자세로 회복하지 못하고 지면에 추락하였다.
원인 활주로를 시각적으로 확인하지 못한 상태에서 즉각적인 복행 조작이 수행되지 않았다.
원인 HL5234 항공기는 착륙결심고도에서 플랩이 42°에 위치한 이후 나타난 급격한 속도 감소와 복행을 위하여 왼쪽 엔진의 추력이 증가되었을 때 나타난 비대칭 추력에 의하여 급격하게 활주로 오른쪽 밖으로 흐르게 되었으나 한쪽 엔진 부작동 착륙 시의 비행특성에 따른 조작이 적절하게 적용되지 않았다.
원인 과다한 속도로 착륙하는 과정에서 기상 영향으로 인한 급격한 고도침하를 막고자 한 당김 조작(back pressure)이 HL7503기의 바운싱을 유발하였고, 이에 대한 부적절한 회복절차 수행으로 HL7503기는 심한 퍼포징에 진입하였으며, 퍼포징 중에 HL7503기는 기수가 낮은 자세로 항공기 설계 한계치를 초과하는 과중력 착륙을 하였다.
원인 950편은 이륙 후 7,000피트에서 수평비행을 유지하다 다시 상승을 시작할 때 기내 서비스 중인 카트의 제동능력을 초과하는 상승각으로 피치자세가 들렸고, 이로 인하여 카트가 미끄러져 좌석에 부딪칠 때 카트위에 놓인 뜨거운 물이 승객에게 쏟아졌다.
원인 HL2025는 「한개 엔진 정지시의 착륙」 훈련 중에 조종사가 착륙장치를 내리지 않은 상태에서 착륙이 시도되었으며, 이 상태가 점검되지 않았고, 착륙장치가 내려지지 않았다는 경고음이 울리고 있었지만 이에 대한 조치가 되지 않았다.
원인 접지 후 역추력장치를 작동시킬 때 운항승무원들이 인지하지 못한 상태에서 4번 전방추력레버가 앞으로 이동되었기 때문에 4번 역추력레버가 올려지지 않았으며, 이후 역추력레버를 내려놓을 때 역시 운항승무원들이 인지하지 못한 상태에서 4번 전방추력레버가 최대추력위치로 이동되면서 더 큰 비대칭 추력을 발생시킴에 따라 항공기가 급격하게 좌측으로 활주로를 이탈하였다.
원인 기장석 방풍창 내측유리의 좌측 하부 표면에 항공기 조립당시부터 있던 작은 흠집이 비행중 진동 등으로 인해 급격하게 확대되어 균열이 발생한 것이 이번 사고의 원인이고,
원인 HL9405는 구름 속에 진입하여 방향감각을 상실하고 상승 선회 중 인양 중이던 화물이 점봉산 수목에 걸리면서 추락하였다.
원인 엔진과속방지시스템이 작동하지 않은 상태에서 연료조절기(Fuel Control Unit)내부의 속도센서 축이 부려졌고, 그로인해 엔진이 과속되어 순간적으로 로터속도가 증가되면서 헬리콥터가 상승하여 불시착한 것이 이번 준사고의 원인이다.
원인 학생 B가 담수를 위하여 영암호 수면으로 접근시 50km/h 미만의 전진속도에서 4～5m/s의 빠른 강하속도로 비행하였고, 수면상공에서 접근 및 강하 속도에 대한 착각으로 콜렉티브 적용 시기가 늦었으며, 이로 인하여 동력고착에 빠진 것이 이 사고의 원인이고,
원인 방풍창이 항공기에 장착된 후 오랜 기간이 지나는 동안 실리콘 압력 씰이 낡아서(wear) 찢어졌고, 씰이 찢어짐으로써 방풍창 가열시스템의 전열선에서 이중절연(double insulation)이 파괴되어 아킹이 발생하였으며, 이 때문에 방풍창 가열시스템의 아래쪽 전열선 근처에서 과열이 발생한 것이 준사고의 원인이다.
원인 엔진 앵글기어박스 내부의 타워샤프트 하부 스플라인이 뭉개짐으로 인하여 주 기어박스에 동력이 차단되었고, 그로인해 엔진을 구동시키는 악세서리 부품들이 제 기능을 상실하게 되어 엔진이 정지 한 것이 이번 사고의 원인이라고 결정한다.
원인 우측 팩 밸브 도관의 씰이 파손됨에 따라 뜨거운 공기가 누출되었고, 이 때문에 좌ㆍ우측 팩 밸브가 닫힘으로써 여압고도 조절기능이 상실되어 여압고도가 증가되었으며, 운항승무원들은 정해진 절차에 따라 비상용 산소마스크를 사용하고 비상강하를 실시하였다.
원인 IDG의 경우는 과거 정비작업시 오일이 과도하게 주입됨에 따라 내부온도가 상승되어 승무원이 관련 절차에 따라 정지시켰고, 이와 거의 동시에 APU가 후방터빈 탄소씰의 노후로 인한 오일누설로 오일압력이 저하되고 내부온도가 상승됨에 따라 자동으로 작동이 중지된 것이 이 준사고의 원인이다.
원인 항공ㆍ철도사고조사위원회는 이 준사고의 원인에 대하여 다음과 같이 결정한다. 기장이 엔진회전수와 연료흐름이 저하되는 증상에 따라 'Engine Failure and Shutdown' 절차를 수행하면서, 엔진을 정지하기 전에 실제 엔진정지와 최소한의 추력 유지 중 어느 쪽이 더 안전한 방책인지를 평가하지 않고 엔진을 정지한 것이 이 준사고의 원인으로, ① 엔진 EEC 채널 A의 chaffing으로 인한 결함 발생과 ② 이륙 전에 조종사들이 QRH에 의거 조치를 취하면서 'L ENG CONTROL'이 속해있는 ENG CONTROLS 항목으로 크로스리퍼런스를 조회하여 비행중단조치가 적시에 취해지지 않은 것과 ③ 조종사들에게 엔진 정지에 대한 평가지침이 문서형식으로 제공되지 않은 것을 이 준사고의 기여요인으로 결정한다.
원인 항공기가 비상착륙하는 도중 지상에 있던 가공전선을 발견하지 못하고 이에 접촉한 것이 이번 사고의 원인이고,
원인 비행 중 알 수 없는 원인에 의해 트랜스미션 부위에서 화재가 발생하여 비상착륙 한 후 전소된 것이 이번 사고의 원인이고
원인 비행중 엔진의 크랭크 샤프트와 프로펠러 허브 사이에 위치한 크랭크 샤프트 오일 씰이 밖으로 밀려나면서 생긴 틈으로 엔진 오일이 모두 누출되었고, 이 때문에 엔진이 정지되었다.
원인 5번 타이어는, 720편 화물기가 이륙을 위하여 먼 거리를 이동하는 동안 축적된 높은 온도에 의한 열과 6번 타이어와 5번 타이어간 지름(diameter)의 불균형에서 온 추가적인 부하 때문에, 타이어 압력이 높아져서 파열되었으며, 6번 타이어는 5번 타이어가 파열된 후 5번 타이어가 받아야 할 부하를 모두 감당하지 못하여 파열된 것으로 추정된다.
원인 HL9406의 로터 브레이크 시스템과 기어박스 롤러베어링을 파손시킨 원인은 설계기준치를 현저히 초과하는 축 진동 및 팬 드라이브 샤프트(Fan Drive Shaft) 방향에서 오는 방사상의 부하이며, 이러한 축 진동과 방사상의 부하 원인은 로터 브레이크 파손에서 비롯된 것이다. 로터 브레이크의 파손은 리턴스프링 고정핀(5.00.1540.0015.000)으로부터 「브레이크슈 A」의 리턴스프링이 탈락됨으로써 「브레이크슈 A」의 불균형이 발생하였고, 이로 인하여 시스템 내부에 급격하게 진동부하가 증가한 때문이다.
원인 HL9149의 기장은 방제지역에서 약 1km 떨어진 "고압선 B"를 자신이 최종적으로 방제할 지역에 있는 "고압선 A"로 착각하고 계속 접근비행 중 사고지점의 "고압선 A"에 걸려 추락한 것으로 추정하였다.
원인 항공기 접지 후 역추력 사용을 위하여 양쪽 추력조절레버(TCL)를 역추력 위치로 이동시킬 때 운항승무원들이 양쪽 프로펠러조절레버(PCL)를 비행매뉴얼에 명시된 대로 파인(fine) 위치에 두지 않고 페더(feather)위치로 이동시킴에 따라 우측 프로펠러에는 역추력이 발생되었지만 좌측 프로펠러에는 역추력이 발생되지 않아 항공기 좌․우측 엔진사이에 비대칭 추력이 발생한 것이 이 준사고의 원인이다.
원인 드라이브 샤프트 스퀘어 속에 금속 이물질이 들어 있는 것을 모르고 엔진내시경검사를 위하여 공구를 정확하게 끼워 넣고자 축 방향으로 준 과도한 부하가 액세서리 기어박스 4번 라인의 베어링 파손을 야기하였고, 이러한 베어링 손상으로 기어 샤프트 축이 맞지 않은(misalignment) 상태로 회전하는 동안 고압압축기회전속도(N2 RPM)가 계속 변동(fluctuation)하였으며, 결국 이를 감지한 엔진제어장치(EEC)가 해당 엔진을 정지시켰다.
원인 착륙 전에 노스휠스티어링 스위치가 ARM 위치에 설정되지 않았거나, 착륙 후 우측 스피드 레버가 LOW 위치에 설정되지 않았기 때문에 노스휠스티어링 시스템에 의한 방향조종이 되지 않은 것
원인 (주)삼성테크윈이 조류충돌 가능성이 높은 계절이 도래하기 전에 자사항공기 운항이 빈번한 항로 주변의 조류충돌 가능성을 분석하고 이에 대한 대책을 수립하여 조종사에 대한 교육을 실시하는 등의 안전활동을 미흡하게 한 것이 이 준사고의 원인이다.
원인 제3번 엔진 저압터빈 로터 블레이드가 내부 손상되면서 터빈 케이스에 충격을 가하여 케이스가 이탈(Uncontainment)되었고 떨어진 터빈케이스 일부가 동체후방의 수평안정판 기체구조를 손상시켰다.
원인 우측 보조 연료탱크에 남아있던 연료가 주 연료탱크로 적시에 이송되지 않아 주 연료탱크의 연료가 소진되어 엔진에 적정 연료량이 공급되지 못한 것이 이 준사고의 원인이다.
원인 엔진 온도수감부의 결함으로 인하여 왼쪽 엔진 JET PIPE/PYLON 과열경고등(Overheat Light)이 들어와서 승무원이 비행교범의 비정상절차에 따라 엔진을 정지한 것이 이 준사고의 원인이다.
원인 경착륙으로 쇼크디스크 연결장치가 파손되어 기계적인 힘의 전달이 원활하게 되지 않아 방향조종이 되지 않았다.
원인 출발구간과 측풍구간에서 조종연습생 A가 HL1127을 육안확인하지 못하여 근접이 시작된 후 두 조종연습생들이 다운윈드구간에서 충돌 시까지 상대방 항공기의 존재 인식에 실패한 것
원인 부기장은 추락직전 담수를 위해 수면상공 접근 비행시 정상제원 보다 깊은각 빠른 강하율로 강하하였으며, 접근속도 및 고도를 착각하여 콜랙티브를 적은 양으로 늦게 적용하였다.
원인 급유 시 엔진을 정지하여야 하는 절차를 준수하지 않아, 항공기의 연료탱크들에 연료가 남아있었지만 1번과 3+4번 연료탱크로 부터 2번 연료탱크로 연료를 이송하기 위한 이송펌프가 작동되지 아니하여 엔진으로 직접 연료를 공급하는 2번 탱크의 연료가 고갈되어 엔진이 정지하여 추락하였다
원인 HL9182는 구름 속에서 약 30도 이상의 깊은 강하각과 134노트 이상의 속도로 강하하였으며, 기장이 늦게 지면을 발견하고 조종간을 당겼으나 항공기는 관성을 극복하지 못하고 지면에 충돌하였다.
원인 HL7553 2번 엔진(일련번호 P733445)은 저압터빈 4단계 베인 클러스터 1개가 케이스 본래의 위치에서 이탈되어 저압터빈 후속 단계 블레이드와 베인에 충격을 가하며 엔진내부를 심하게 손상시켜 엔진고장이 발생하였다.
원인 화재원인을 밝힐 수 있는 물리적 증거는 발견할 수 없었으나, 화재는 위험물이 실린 팔레트 또는 그 근처에서 시작되었다.
원인 HL9153의 조종사는 전방에 송전선이 있다는 것을 순간적으로 망각하고, 동시에 정면에서 비치는 햇빛으로 인하여 시야를 방해받는 상황에서 송전선을 회피하지 못하여 충돌한 것으로 추정한다.
원인 HL9131 기장이 70노트 정도의 속도로 비행하면서 정상적인 감속조작보다 많은 양으로 속도감속과 동시에 고도강하를 함으로써 외부 인양줄이 미부회전익을 충격하였다.
원인 HL7796기가 이륙하기 직전 철새 떼가 공항으로 접근하는 것이 탐지되지 못하여 조류의 존재가 HL7796기 운항승무원에게 경보되거나 HL7796기의 이륙이 통제되지 못하였다.
원인 HL7792기가 이륙하기 직전 철새 떼가 공항으로 접근하는 것이 탐지되지 못하여 조류의 존재가 HL7792기 운항승무원에게 경보되거나 HL7792기의 이륙이 통제되지 못하였다.
원인 HL9403 기장은 오작동 되는 연료량계기를 기준으로 연료를 보급함으로써 연료를 적게 보급하였고, 비행 중 저연료 경고등이 점등되는 것을 인지하지 못하고 비행을 계속했으며, 연료고갈에 의한 엔진정지로 자동회전 비상착륙 중 조치가 미흡하여 과충격 착륙한 것으로 추정된다.
원인 HL7737기가 이륙하기 직전 철새 떼가 공항으로 접근하는 것이 탐지되지 못하여 조류의 존재가 HL7737기 운항승무원에게 경보되거나 HL7737기의 이륙이 통제되지 못하였다.
원인 항공‧철도사고조사위원회는 이 사고의 원인에 대하여 「연료펌프 내부의 중간 스트레이너(interstage strainer)가 금속조각으로 오염되어 연료펌프가 손상되고 연료조절장치(HMU)가 정상적으로 작동하지 않았기 때문에 발동기 출력이 조종사가 요구하는 대로 나오지 않았고 착륙 중 발동기가 정지하였다.」라고 결정하였다.
원인 운항승무원이 착륙장치가 정상적으로 내려진 것을 확인한 후에도 LGCIU 1 FAULT 메시지에 대해 계속적인 의심과 주의를 기울이며 터널비전의 심리상태로 선회접근을 하였다.
원인 발동기 수리 시 IGV actuation ring과 connecting link의 조립과정에서 IGV 레버 arm 2개를 정상적으로 연결하지 않아 고압압축기 내부에 비정상적인 공기의 흐름과 진동이 발생하였고, 이로 인해 고압압축기 2단계 spool post 한 개가 절단되고 이탈되면서 발동기 내부를 심하게 손상시켜 발동기가 정지되었다.
원인 HL9196 기장은 방제전에 고압선의 존재를 충분히 인지하고 있었을지라도 항공방제 경험부족, 무더운 조종실 내부 환경 등의 조건 속에서 조종실 내에서 동시다발적으로 수행해야 할 업무에 집중함으로써 고압선의 존재를 순간적으로 망각하고 충돌한 것으로 추정된다.
원인 It is highly probable that in this accident, serious injury was sustained by a passenger walking in the rear aisle due to the severe shaking of the Aircraft, and that serious injury was sustained by another passenger seated nearby when the passenger removed the seat belt in order to help the injured passenger, the Aircraft shook severely again at that moment.
원인 착륙접지 단계에서 착륙자세를 만들지 못한 상태로 활주로에 접지함으로써 바운싱(Bouncing)이 발생하였고, 복행(Go-Around)을 하지 못 하고 미흡한 수정 조치로 퍼포징(Porpoising)으로 발전되어, 강하자세로 프로펠러 끝단 부분이 활주로 표면에 부딪치게 되었다.
원인 항공기 발전기에 장착된 소음방지용 축전기 +단자가 장착불량으로 접지되어 발전기가 동작하지 않았고 이 단자에 연결된 배터리가 과도하게 방전되어서 항공기에 전원공급이 중단되어 무선교신을 하지 못한 채 비상착륙하였다.
원인 항공․철도사고조사위원회는 이 준사고의 원인을 우측(2번)엔진의 고압터빈 블레이드 1개가 떨어져 나가면서 엔진내부를 심각하게 손상시켜 비행 중 엔진이 정지한 것으로 결정하였다.
원인 비행 중 우측 배전기 내부의 접점에 고장이 발생하여 발동기 진동과 발동기 회전계기에 1,500~2,400RPM으로 흔들리는 현상이 발생되었고, 배전기 점화스위치가 우측 배전기로 놓여졌을 때 점화기능이 상실되었다.
원인 착륙장치 모터의 전원을 관리하는 전기적 차단 계전기(Dynamic breaking relay)의 결함으로 착륙장치가 내려가지 않은 채로 동체착륙을 하였고, 동체와 활주로의 마찰로 인한 불꽃이 연료 유출 밸브를 통하여 유출된 연료로 인화되어 화재가 발생하였다.
원인 1번 엔진의 메인기어박스 내에 위치한 기어박스 구동 기어축의 전방을 지지하는 MB-7 베어링이 파손되어, 동력전달 수평축을 통한 엔진 회전력이 메인기어박스까지 전달되지 못하였고, 이로 인해 메인기어박스에 장착 된 각종 엔진 구성품들의 작동이 급격히 멈추면서 비행 중 엔진이 정지하였으며,
원인 운항승무원이 착륙 전 활주로 상태를 주의 깊게 고려하지 못하여 착륙 중 악조건의 활주로 제동상태를 예측 및 선택하지 못하였고, PF와 PM사이에 착륙 중 착륙거리 및 감속계획 등을 공유하지 못하였다.
원인 기장은 비행 중 엔진정지로 인한 자동회전비상착륙(Auto-rotation) 과정에서 조치미흡으로 지상에 과충격 착륙됨으로써 사고가 발생하였다.
원인 HL7710은 순항 중 강한 제트기류가 흐르는 주변에 유체의 소용돌이 운동이 발생하여 난기류와 조우하였고, 이때 탑승객들에게 제공한 음식을 회수하여 주방에서 정리하던 객실승무원들이 넘어지며 중상을 입은 것.
원인 PF가 접지직전 당김조작(flare) 시점까지 적정접근속도를 유지하지 못하였고, 접지직전 높은 침하율과 증가된 추력 및 속도가 가중되어 접지할 때 정상보다 높은 수직중력이 작용하여 바운싱이 일어났다.
원인 기장은 임하호 수면 접근 시 고도 경고음을 간과하였고, 주의력분배의 실패, '유리수면 효과' 등으로 인하여 비행고도를 착각하였으며, 이로 인하여 동력증가 시기가 늦어 항공기 강하 관성을 제어하지 못함으로써 수면에 추락하였다.
원인 프로펠러 역방향 레버가 정상적으로 장착되지 않아서 조종사가 최종접근구간에서 프로펠러 레버를 전방으로 전진시키는 순간 프로펠러 역방향 레버에 부착된 카본 블록이 프로펠러 각도를 변경하는 링과 분리되어 프로펠러 각도가 원하는 대로 작동되지 못해 실속 후 추락하였다.」라고 결정한다.
원인 GE finally concluded that crack initiation was likely the result of a combination of high residual tensile stresses attributed to surface decarburization coupled with gearshaft operating stresses.
원인 the flight crew's mismanagement of the airplane's descent during the visual approach
원인 It is highly probable that this serious incident occurred when the Aircraft landed on RWY 10 in Niigata Airport, the Captain did not let the Aircraft reduce enough lower speed to approach the runway threshold lights that the Captain understood as the stop bar lights for the intersecting RWY 04/22, which the Captain was holding a doubt, and when the Captain realized there was no runway beyond the red lights, the Aircraft could not stop within the runway anymore, resulting in overrunning.
원인 HL1151은 활주로 중심선에서 기축선이 우로 틀어진 상태로 활주로 우측 부분에 접지하며 바운싱(Bouncing)이 발생하였고, 학생조종사의 미숙한 수정 과정에서 기축선이 좌로 틀어지며 좌로 경사진 착륙자세가 되었으며, 조종권한을 가져온 교관조종사가 수정조작에 실패한 후, 저속, 들린 자세에서 복행을 위한 최대출력을 사용할 때, 기축선 틀어짐과 경사짐이 증폭되어 활주로를 벗어난 위치에 접지하게 되었을 것으로 추정된다.
원인 비행경로상의 산악지역 장애물을 인지하지 못하여 최저비행고도 미만의 고도로 강하를 하였고, 시계비행규칙 미준수로 구름에 진입된 후 회피조작을 하지 않은 것
원인 HL9294 조종사들은 한강회랑 비행 시 짙은 안개로 지상을 식별할 수 없는 기상조건에서 회항하지 않고 비행을 강행하였다.
원인 항공·철도사고조사위원회는 HL9404 사고의 원인을 1. HL9404가 아라온호 선상헬기장에 착륙하던 중 하부 주회전익이 보조격납고 상부모서리에 충격되면서 균형을 잃고 전도되었다. 2. 기장은 주격납고 및 보조격납고를 밀어 넣지 않아 착륙공간이 협소한 상황임에도 불구하고 위험이 제거되지 않은 상태로 비행을 결정하는 등 결심이 부적절하였다. 3. 선상헬기장 착륙당시, 과도하게 장애물에 근접하였음에도 위험을 인식하지 못하는 등 불안전 요인에 대한 기장의 상황인지 능력이 미흡하였다. 라고 결정하였으며,
원인 조종사가 이륙 전 점검 시 연료혼합조절레버가 정상위치에 있지 않은 것을 인지하지 못한 상태에서 이륙 하였고, 이로 인해 이륙 후 엔진출력 감소로 정상 상승이 불가능하여 비상착륙하였다.
원인 조종사가 단독으로 이·착륙비행훈련 중 좌측풍에 대한 수정조작이 미흡하여 바람이 불어오는 방향으로 비행기가 좌회전하면서 「활주로 왼쪽 녹지대로 이탈」로 결정한다.
원인 HL9461이 상승 직진비행하는 중 조종사들은 원인 미상의 이유로 우측 페달을 입력하였고, 이는 회복할 수 없는 항공기 우경사 및 급강하를 유발하여 추락하였다.
원인 조종사가 영농 항공 방제 비행 중 유지하여야 할 최저안전고도인 20피트보다 낮게 비행 중 비행기 고도가 급격하게 강하되는 현상을 즉시 수정하지 못하여 비행기의 전방착륙장치가 농로 둑에 부딪치면서 사고가 발생하였다.
원인 접지단계에서 퍼포징(porpoising)이 발생된 후 복행을 시도하였다가 포기함으로써 퍼포징이 증폭되었고, 퍼포징 진행과정에서 기수방향이 활주로 좌측으로 틀어지는 것에 대한 수정조치를 취하지 못하여 활주로를 벗어나게 되었다.
원인 항공철도사고조사위원회는 2015년 1월 17일 러시아 노보시비르스크 상공에서 발생한 아시아나항공 소속 항공기(B747-400SF, HL7417)의 사고원인을 「제작사의 매뉴얼(IPC)에서 권고한 조종실 창문의 전기단자 고정용 나사 길이가 적절하지 못하여 단자의 인서트가 절단되었고, 절단면 사이에서 발생한 전기아크의 고열로 인해 나사 주변의 가연성 물질이 타면서 연기가 발생한 것」로 결정하였다.
원인 1번 실린더의 스터드볼트가 금속피로현상에 의해 부러져 실린더, 피스톤 및 커넥팅 로드가 파손되면서 엔진고장이 발생한 것」으로 결정한다.
원인 ① 바퀴다리를 작동시키는 유압장치의 파이프 균열과 작동유 누출
원인 위원회는 이 준사고의 원인을 「①동일 활주로에 선행 착륙한 전투기와 후속 착륙하는 HL8292가 착륙 후 근접되는 상황에 대비하여 HL8292에게 접근속도 감소 또는 복행을 지시하지 않은 관제사의 판단 오류와 부주의, ②전투기의 착륙 활주로 방향(24R) 확인 및 계속 관찰하지 않은 조종사의 부주의」로 결정하였다.
원인 ① 태풍의 영향으로 폭우가 내리는 야간에 괌공항 활주로 6R 착륙 후 활주로를 이탈하게 된 기장의 판단 부적절과
원인 엔진의 연료노즐 접합부위의 균열로 연료가 누설되어 비행중 엔진의 하부에서 화재가 발생하였다
원인 불규칙하게 증감되었던 좌측풍의 영향과 착륙접지 후 지속적으로 사용되어야 하는 우측RUDDER 사용의 해제가 복합되어 항공기의 기수가 좌측으로 일차 틀어지게 되었을 때, ①학생조종사는 좌측풍 착륙조작과 기수 틀어짐 수정조작을 착각하여 기계적으로 조종간만의 사용량을 좌측으로 증가시킴으로써, 항공기는 좌경사가 증가하여 기수가 급격하게 좌로 틀어지게 되었을 것으로 추정되고, ②교관조종사는 RUDDER와 조종간의 움직임에 대한 감시 상태를 유지하지 않음으로써 조종 인수와 수정조치가 늦어졌고 또한 의도치 않게 좌측브레이크를 더 많이 사용하게 됨으로써, 항공기는 기수의 좌로 틀어짐이 증가하여 활주로를 이탈하게 되었을 것으로 추정된다.
원인 이 준사고의 원인을 비행 전에 엔진브리드스위치가 "off"로 되어 있었음에도, 운항승무원들은 비행전점검, 이륙후점검, 상승중점검을 연이어 세 차례 수행하면서 이를 확인하지 못하는 등 점검을 부적절하게 수행하였고, 운항승무원들이 객실여압계통에 대한 이해부족으로 기내여압조절을 실패하였다라고 결정한다.
원인 한국공항공사 제주지역본부의 부적절한 제설작업으로 눈더미가 없어야 할 활주로25 우측 활주로등 안쪽 노견에 약 1.5미터 높이의 눈더미가 형성되어 있었고 이 눈더미에 항공기 4번 엔진이 충돌되어 손상되었다.
원인 HL9617은 부적절한 정비로 인해 비행 중 꼬리회전날개의 T-bolt가 이탈되어 밸크랭크와 피치조종 슬리브가 분리되었고, 이로 인한 방향조종 능력 상실로 추락하였다.
원인 ①HL1153은 김포국제공항 이륙 시 엔진이상(과도한 오일 누출 및 이륙성능에 미치지 못한 엔진출력) 현상이 발생하여 저고도, 저속의 비상 상황에 조우하였고,②출발장소인 김포공항으로 무리하게 귀환하기 위해 급선회 조작을 함으로써 실속에 진입하였으며, ③실속에 대한 회복조치를 적절하게 수행하지 못하여 스핀형태로 악화되어 추락한 것으로 추정된다.
원인 위원회는 이 준사고의 원인을「착륙장치를 내리고 확인하는 절차를 형식적으로 수행하여 착륙장치를 내리지 않고 동체 착륙한 조종사들의 절차 수행 소홀」로 결정한다.
원인 중국남방항공 B6039가 청주관제탑 지상관제사의 유도로 B3 상의 활주로 24R 진입정지선까지 지상활주 허가를 활주로 24R의 이륙위치까지 지상활주 허가로 잘못 이해하고 활주로 진입정지선(hold short line)을 통과하여 HL7786 항공기가 착륙활주 중인 활주로 24R를 무단 진입하였다
원인 ①HL9603은 산불진화 비행 중 주연료탱크 펌프스위치가 "OFF“ 된 상태로 비행하여 주연료탱크의 연료가 서플라이연료탱크로 공급되지 않아서연료고갈로 인한 엔진정지로 추락하였다.
원인 ① 화물공수임무 시 현장안전관리자인 정비사는 지상조업자를 적절하게 배치하지 못하고 통제하지 못하였다 ② 화물하기 지역에서 발생할 수 있는 인명사고에 대비한 현장안전관리자와 지상조업자의 안전의식이 부족하였다
원인 위원회는 사고의 원인을 사고의 원인을 「산이비행장에서 비행훈련 시 활주로를 횡단하는 차량을 통제하지 못한 비행교육원의 안전관리 소홀」로 결정한다.
원인 ｢이륙결심속도(V1) 이후 중앙착륙장치의 타이어와 드래그 브레이스 결함으로 고속이륙포기를 수행하여 활주로 이탈｣로 결정한다.
원인 HL1210이 무안공항 착륙접근 중(고도 약 1,000ft) 엔진이상 현상이 발생하였고 조종사들은 안전한 착륙장소로 기수전환을 위해 급선회 조작을 함으로써 실속되며 추락한 것으로 추정된다.
원인 HL9188은 항공방제작업 중 낮은 고도에서 비행하면서 지상 장애물에 대한 감시소홀로 장애물을 발견하지 못하여 농약 살포용 스프레이 붐이 전신주의 수평지선에 걸려 추락하였다」.
원인 항공․철도사고조사위원회는 2016년 4월 16일 HL8253이 인천공항에 착륙 중 후방동체가 활주로지면에 접촉되어 기체가 손상된 준사고의 원인을 다음과 같이 결정한다. 「①HL8253은 착륙자세변화를 늦게 부족하게 하였고 엔진출력을 줄이지 못한 상태로 경착륙되며 바운싱이 발생하였고, ②부양고도가 높아지게 되었을 때 복행을 하지 못 하였으며, ③침하할 때 엔진출력사용이 늦었고 피치각 증가로 침하율을 줄이는 조작을 함으로써 B737-800 기종의 착륙한계 피치각을 초과하여 후방동체가 지면에 접촉되었다.」로 결정한다.
원인 고도가 낮아진 상태에서 연속되는 곡예비행으로 HL1161의 총 에너지(고도 및 속도에너지)가 감소하였고, 항공기의 총 에너지 감소로 인하여 사고 직전 충분한 고도까지 수직상승하지 못하고 낮은 고도(600ft)에서 룸스바크(Lomcevak) 기동을실시하였다.
원인 위원회는 이 준사고의 원인을 「착빙을 피하기 위한 적극적인 조치 부족」으로 결정한다.
원인 항공ㆍ철도사고조사위원회는 HL1171 준사고의 원인을「엔진구동 연료펌프의 내부부품 결함과 확인 불가한 연료분배기의 연료흐름 막힘 현상 발생」이라고 결정한다.
원인 위원회는 HL9414의 사고 원인을 「① 조종사들이 산불진화작업 지역 이탈 비행 시 송전선 등 장애물에 대한 경계 소홀
원인 항공·철도사고조사위원회 사고의 원인을 「화물을 내리기 위해 접근 중 외부화물이 지상 장애물(나무)에 걸려 추락하였다」로 결정한다.
원인 위원회는 이 준사고의 원인을 「HL9188은 항공방제 중 낮은 고도에서 비행하면서 지상 장애물에 대한 감시소홀로 장애물을 발견하지 못하여 주 로터 샤프트가 전신주의 수평지선에 걸려 추락하였다」라고 결정한다.
원인 위원회는 사고의 원인을 매뉴얼에 명시된 길이보다 긴 화재진화용 물주머니를 매달고 비행 중 꼬리회전날개를 타격하여 항공기 조종능력 상실하여 추락으로 결정한다.
원인 엔진 연료 분사기 내부 부품 결함으로 과도한 연료가 공급되어 엔진 피스톤이 균열되고 커넥팅로드가 파손되어 엔진이 정지하였다
원인 HL9419는 담수지로 강하접근 중 승무원들이 무선통신 조작에 집중함으로써 과도한 강하율과 수면 근접을 인지하지 못하여 추락하였다.
원인 항공․철도사고조사위원회는 사고원인을 「담수를 위해 접근 중 수면과의 고도 착각으로 과도한 접근 강하율과 고도를 인지하지 못하여 수면에 추락하였다」로 결정한다.
원인 측풍착륙 시 단독비행훈련 중인 학생조종사의 미숙한 조작으로 항공기가 활주로를 이탈하였다
원인 항공기가 측풍 착륙 활주 중 조종간을 풍상 방향이 아닌 중립 위치에 놓아 활주로를 이탈하게 되었다.
원인 위원회는 이 사고의 원인을 ｢착륙을 위한 접근강하 중 예상하지 못한 청천난류(Clear Air Tubulence)에 조우｣라고 결정한다.
원인 위원회는 이 준사고 원인을 「이륙상승 선회 중 미상의 이유로 연료공급량이 일시적으로 감소하였고 엔진출력이 급감하여, 조종자는 비상낙하산을 전개하여 불시착하였다」라고 결정한다.
원인 이 준사고의 원인을 「항공기가 활주로에 접지 후 활주로를 벗어나는 상태를 충분히 대처하지 못함」으로 결정한다.
원인 위원회는 이 준사고의 원인을 B-1949 운항승무원이 시계비행상태로 선회접근 중 착륙 활주로 18R 식별에 실패하여 허가받지 않은 활주로 18L로 착륙하였다로 결정한다.
원인 위원회는 이 사고의 원인을 「알 수 없는 원인에 의한 의식소실」라고 결정한다.
원인 HL9619는 독도 헬기장에서 이륙 직후 독도의 급경사면을 통과하여 밝은 곳에서 매우 어두운 해상으로 접어들면서 조종사가 항공기 자세 변화를 인지하지 못한 공간정위 상실로 추락하였다.
원인 위원회는 이 준사고의 원인을 출발 당시 입력된 착륙활주로 정보가 운항 중 변경되었고 관제사가 변경된 착륙활주로에 착륙허가를 하였음에도 불구하고 이를 인지하지 못하여 허가받지 않은 활주로에 착륙하였다로 결정한다.
원인 In this accident, it is highly probable that the Aircraft was strongly shaken by encountering clear air turbulence during the climb, which caused the cabin crew member who was standing in the center of the aft galley to fall down and fracture her right ankle.
원인 위원회는 이 사고의 원인을 「강하 중 예상하지 못한 강도의 청천난류(Clear Air Turbulence)에 조우」라고 결정한다.
원인 항공기 침하에 대응한 출력 증가와 측풍에 대응한 좌측 방향타 사용으로 급격한 좌경사 현상이 발생함에 따라 좌측 날개가 활주로에 접촉되며 기수가 좌측으로 급격히 틀어져 활주로를 이탈하였다.
원인 HL9661이 착륙을 시도하던 중 강풍으로 제자리비행을 유지하지 못하고 뒤로 밀리면서 꼬리회전날개가 급유차 후미 상단을 충격하였다.
원인 HL9646은 산악 인명구조 중 제자리비행 중량한계(성능)를 초과하여 추락하였다.
원인 위원회는 이 항공기 준사고의 원인을 HL8327 항공기가 광주공항 활주로 22L에 VOR DME Rwy 22L 절차로 접근하여 착륙하는 과정에서활주로 22R을 활주로 22L로 잘못 인식하여 착륙하였다로 결정한다.
원인 위원회는 본 준사고의 원인을「조종 훈련생의 착륙 조작 미숙으로 경착륙하여 바운싱(Bouncing)과 퍼포징 (Porpoising) 현상에 따라 항공기 손상이 발생하였다」로 결정한다.
원인 항공로 상 고도 상승 중 난기류(Turbulence) 조우
원인 The collision occurred because the commander of the B777 continued to taxi past the protruding B757, believing it was fully parked and that the ATC clearance and green taxiway lights implied the route was clear.
원인 The increase of VSI was attributed to the forward pitch control from the captain that resulted in the ground contact before the runway.
원인 비행 중 꼬리회전날개 기능 상실
원인 위원회는 이 사고의 원인을 「6번 실린더의 커넥팅 로드 소단부 부싱, 커넥팅 로드 소단부, 커넥팅 로드 및 캠샤프트가 연쇄적으로 파손되어 엔진이 정지되었다」로 결정하였다.
원인 위원회는 이 사고의 원인을 「조종실 내에 외부 연기 유입 등 확인할 수 없는 원인으로 냄새와 연기 발생」으로 결정한다.
원인 위원회는 이 사고의 원인을 「장애물 회피를 위해 급선회 중 실속」으로 결정하였다.
원인 측풍 상태에서 접지 후 이륙 활주 중 측풍에 대응하는 조종연습생의 제동장치 조작이 다소 부정확하여 타이어가 마모되어 활주로를 이탈하였다.
조건에 맞는 사건이 없습니다.
원인과 기여요인은 최종 조사보고서 결론의 문장을 그대로 옮겼습니다. 조사가 끝나지 않은 사고는 원인을 싣지 않고 조사 상태만 표시합니다. 사고조사의 목적은 사고의 재발 방지이며, 비난이나 책임을 묻기 위한 것이 아닙니다.
사고 유형은 상업항공안전팀(CAST)과 국제민간항공기구(ICAO)의 공통분류팀(CICTT)이 정한 사고 유형 분류를 기준으로 붙였습니다.
원인과 기여요인은 최종 조사보고서 결론의 문장을 그대로 옮겼습니다. 외국 조사기관의 보고서는 영어 원문을 그대로 싣습니다. 조사가 끝나지 않은 사고는 원인을 싣지 않고 조사 상태만 표시합니다. 사고조사의 목적은 사고의 재발 방지이며, 비난이나 책임을 묻기 위한 것이 아닙니다.
사고 유형은 상업항공안전팀(CAST)과 국제민간항공기구(ICAO)의 공통분류팀(CICTT)이 정한 사고 유형 분류를 기준으로 붙였습니다.