야간 이륙 직후 해상 추락

기본 사실

원인

• 원인

  HL9619는 독도 헬기장에서 이륙 직후 독도의 급경사면을 통과하여 밝은 곳에서 매우 어두운 해상으로 접어들면서 조종사가 항공기 자세 변화를 인지하지 못한 공간정위 상실로 추락하였다.

• 기여요인

  승무원들은 중앙119구조본부에서 비행전 임무 브리핑과 독도 헬기장에서 임무분담 등에 대한 세부적인 이륙전 브리핑이 이루어지지 않았다.

• 기여요인

  독도에서 이륙 중 기장은 G/A mode를 사용하고 있다고 생각하였고, 항공기를 증속하는 과정에서 강하 중인 기체 상태를 상승 자세로 착각하였다.

• 기여요인

  강하 중인 기체를 상승 자세로 착각한 기장은 조종간(Cyclic)을 지속적으로 밀어 자동비행장치의 기능이 무력화(Override)되었고, 속도와 강하율은 증가하였다.

• 기여요인

  기장은 독도 헬기장 접근 중 각종 불빛에 의한 시각적 착각이 유발되었고, 이는 이륙 시에도 영향을 주었다.

사고조사의 목적은 사고의 재발 방지이며, 비난이나 책임을 묻기 위한 것이 아닙니다.

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