담수 중 저수지 추락

기본 사실

원인

• 원인

  부기장은 추락직전 담수를 위해 수면상공 접근 비행시 정상제원 보다 깊은각 빠른 강하율로 강하하였으며, 접근속도 및 고도를 착각하여 콜랙티브를 적은 양으로 늦게 적용하였다.

• 원인

  부기장이 항공기의 침하관성을 줄이는데 실패함으로써 항공기가 동력고착 되면서 추락한 것으로 추정되었다.

• 기여요인

  사고 당일 HL9449 승무원들의 CRM은 부적절하였다.

• 기여요인

  기장은 부기장이 조종하는 동안 충분한 주의를 기울이지 않아 항공기가 급격히 강하하는 것을 인지하지 못함으로써 부기장에게 사전 경고나 조종간 인수 등의 조치를 하지 못하였다.

• 기여요인

  항공대 조종사들은 당직근무 중 상황근무, 순찰근무 및 기타 부가적인 임무를 부과 받았고, 이로인하여 부기장은 사고 전날 약 3시간 취침하였으며 피곤한 상태로 비행임무를 수행하였다.

• 기여요인

  항공대 조종사들에 대한 자격유지훈련, 정기훈련, 평가계획, 교육과목/시간 등 교육훈련 체계가 미흡하였다.

사고조사의 목적은 사고의 재발 방지이며, 비난이나 책임을 묻기 위한 것이 아닙니다.

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