최종접근 중 실속 후 추락

기본 사실

원인

• 원인

  프로펠러 역방향 레버가 정상적으로 장착되지 않아서 조종사가 최종접근구간에서 프로펠러 레버를 전방으로 전진시키는 순간 프로펠러 역방향 레버에 부착된 카본 블록이 프로펠러 각도를 변경하는 링과 분리되어 프로펠러 각도가 원하는 대로 작동되지 못해 실속 후 추락하였다.」라고 결정한다.

• 기여요인

  제작사 정비매뉴얼에 명시되어 있는 프로펠러 조속기 교환 시 주의사항을 정비 작업문서에 기록하지 않아 제작사 정비매뉴얼대로 프로펠러 조속기 교환 작업을 수행하지 않은 것을 기여요인으로 결정하였다.

사고조사의 목적은 사고의 재발 방지이며, 비난이나 책임을 묻기 위한 것이 아닙니다.

연결된 사건